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Á Espera do Apocalipse

Apocalipse 6:7-8


À espera da pandemia
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Por W. Wayt Gibbs e Christine Soares

Em algum momento, uma variante altamente letal e contagiosa do vírus da gripe se espalhará por todo o mundo, levando milhões de vidas - ou talvez apenas milhares. A epidemia global pode ocorrer daqui a poucos meses ou em muitos anos - mas é inevitável.

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Quando o furacão Katrina deixou Nova Orleans debaixo d'água, a fé dos americanos na capacidade do governo de protegê-los de desastres naturais afundou também. O socorro lento, descoordenado e desproporcional observado nesse episódio suscita dúvidas sobre como os Estados Unidos e outros países lidariam com um desastre natural muito maior e mais mortal. Os cientistas alertam que ocorrerá, possivelmente em breve, uma nova pandemia de gripe.

A ameaça do vírus influenza é mais grave, e suas semelhanças com o Katrina são maiores do que parecem à primeira vista. A rotina de irrupções sazonais de gripe e de furacões alimenta uma familiaridade que leva facilmente à complacência e a preparativos inadequados para o "grande evento", que segundo os especialistas virá com certeza.

A coisa mais importante a compreender a respeito de uma grave pandemia de influenza é que, exceto no nível molecular, a doença se parece muito pouco com a gripe que todos pegamos de vez em quando. Por definição, a pandemia de influenza só acontece quando o vírus sofre mutação, transformando-se em algo perigosamente desconhecido para nosso sistema imunológico e capaz de passar de pessoa para pessoa através de espirro, tosse ou contato físico.

As pandemias de gripe ocorrem de forma imprevisível mais ou menos a cada geração. As últimas foram registradas em 1918, 1957 e 1968. Elas se iniciam quando uma das muitas variantes da influenza, que circulam entre pássaros selvagens ou domesticados, transforma-se numa forma que também infecta as pessoas. O vírus então sofre mais adaptações ou troca genes com uma variante humana da gripe, emergindo de modo altamente contagioso entre seres humanos.

Algumas pandemias são leves, mas outras são cruéis. Se o vírus se replicar muito antes que o sistema imunológico aprenda a produzir anticorpos, a epidemia causará casos graves e às vezes fatais, numa pestilência que poderia provocar em 12 meses mais mortes do que a aids provocou em 25 anos. Os epidemiologistas advertem que a próxima pandemia pode deixar doente um em cada três habitantes do planeta. Muitos deles seriam hospitalizados e dezenas de milhões morreriam. Não haveria um meio garantido de evitar a infecção.

É impossível para os cientistas prever qual variante da influenza causará a pandemia ou quando ela vai começar. Eles só podem advertir que uma nova pandemia deve acontecer e que as condições atuais parecem ideais, com uma variante agressiva da gripe aviária matando pessoas na Ásia e infectando pássaros rapidamente na direção do Ocidente, rumo à Europa.

Essa variante de vírus, o influenza A (H5N1), ainda não se transmite de uma pessoa para outra. Mas o vírus está em evolução, e algumas das espécies aviárias afetadas estão dando início a suas migrações de inverno.

À medida que o senso de urgência cresce, governos e especialistas em saúde trabalham para reforçar quatro linhas principais de defesa contra a pandemia: vigilância, vacinas, medidas de contenção e medicamentos. Os EUA pretendem lançar um plano de prontidão para a pandemia que avalie a força de cada uma dessas trincheiras. Falhas são inevitáveis, mas, quanto mais concretos forem os preparativos, menos a humanidade sofrerá. A experiência do Katrina levanta uma dúvida: será que as autoridades conseguirão ater-se aos planos, mesmo se grande parte de sua mão-de-obra for imobilizada pela gripe?

Vigilância: O que o Influenza Está Tramando?
Nossa primeira defesa contra um novo tipo de gripe é a capacidade de prevê-la. Três agências internacionais coordenam o esforço global para rastrear o H5N1 e outras variantes do vírus. A Organização Mundial da Saúde (OMS), que possui 110 centros de influenza em 83 países, monitora os casos em seres humanos. A Organização Mundial de Saúde Animal (OMSA) e a Organização de Alimentação e Agricultura (FAO) recolhem registros de epidemias em pássaros e outros animais. Mas até mesmo os administradores dessas redes de vigilância admitem que elas ainda são lentas demais e têm muitos furos.

A rapidez é essencial quando se trata de um vírus que vive no ar e tem ação rápida como o da influenza. É provável que as autoridades não tenham a menor chance de barrar o avanço de uma pandemia nascente se não conseguirem contê-la em 30 dias. O ponteiro começa a avançar no momento em que a primeira vítima de uma cepa com potencial de provocar uma epidemia tornar-se contagiosa.

A única maneira de detectar esse aparecimento a tempo é monitorar a disseminação de cada surto e a evolução das habilidades do vírus. A OMS analisa esses dois fatores para determinar em que fase do ciclo pandêmico o mundo está. Segundo diretrizes lançadas em abril, são seis fases no total.

As epidemias da influenza humana H5N1 registradas até agora elevaram o nível de alerta para a fase três. A pandemia seria declarada na fase seis. Os virologistas tentam obter amostras de cada novo paciente contaminado com a H5N1 para procurar indícios de que o vírus aviário esteja se adaptando para infectar humanos de forma mais eficaz. O vírus evolui de duas maneiras: gradativamente, por mutações aleatórias, e de modo mais rápido, quando cepas diferentes do influenza trocam genes dentro de um animal ou de uma pessoa.

Os Estados Unidos possuem um sofisticado sistema de vigilância da gripe, que canaliza informações sobre hospitalizações por doenças semelhantes, mortes por males respiratórios e cepas de influenza observadas em laboratórios de saúde pública para os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), em Atlanta. "O sistema, contudo, não é rápido o suficiente para tomar as medidas de isolamento ou quarentena necessárias para lidar com a gripe aviária", disse Julie L. Berbeding, diretora do CDC,  em fevereiro. "Por isso estamos ampliando nossa rede de médicos e veterinários."

Algumas dezenas de pessoas que viajaram de países asiáticos afetados pelo H5N1 para os EUA já apresentaram sintomas graves de gripe. Amostras colhidas desses pacientes foram rapidamente levadas para o CDC, diz Alexander Klimov, do setor de influenza da entidade. "Dentro de 40 horas de hospitalização somos capazes de dizer se o paciente está com o H5N1. Nas seis horas seguintes conseguimos analisar a seqüência genética do gene da hemaglutinina para avaliar o grau de contágio da variante. (O vírus usa a hemaglutinina para entrar nas células.) Um exame que leva dois dias revela a resistência da cepa às drogas antivirais", afirma.

A próxima pandemia pode começar em qualquer lugar do mundo, mas especialistas acreditam ser mais provável que ela surja na Ásia, como a maioria das epidemias anuais rotineiras de influenza. Aves aquáticas como patos e gansos são os hospedeiros naturais da influenza, e na Ásia as pessoas convivem com esses animais. A vigilância na região ainda é falha, apesar da assistência (vagarosa) da OMS, do CDC e de outros órgãos.
Um surto recente de H5N1 na Indonésia ilustra bem tanto os problemas quanto os avanços na questão. Em um subúrbio relativamente rico de Jacarta, uma menina de 8 anos, filha de um auditor do governo, adoeceu no final de junho. Um médico deu-lhe antibióticos, mas a febre aumentou, e ela foi internada no dia 28 de junho. Uma semana depois, seu pai e sua irmã de 1 ano também foram hospitalizados com febre e tosse. A criança mais nova morreu no dia 9 de julho, e o pai, três dias depois.

No dia seguinte, um médico atento alertou as autoridades da área de saúde e enviou amostras de sangue e tecido a uma unidade de pesquisa médica da Marinha dos EUA em Jacarta. Em 14 de julho, a menina morreu; um relatório interno mostra que nesse mesmo dia técnicos indonésios do laboratório da Marinha determinaram que dois dos três integrantes da família estavam com a influenza H5N1. O governo, no entanto, só reconheceu esse fato em 22 de julho, depois de um laboratório da OMS em Hong Kong ter isolado definitivamente o vírus.

O departamento de saúde preparou então alas de hospitais para receber mais pacientes. I Nyoman Kandun, chefe do controle de doenças para a Indonésia, pediu às equipes da OMS que ajudassem a investigar o surto. Se aquele fosse o início de uma pandemia, a janela de contenção de 30 dias já teria se fechado. Kandun suspendeu a investigação depois de duas semanas. "Não conseguimos encontrar pistas sobre onde essas pessoas se infectaram", diz ele.

Os costumes locais impediram que fossem feitas autópsias nas três vítimas. Klaus Stöhr, do Programa Global de Influenza da OMS, já reclamou que a quase inexistência de autópsias nas vítimas humanas da H5N1 deixa muitas perguntas sem resposta. Quais órgãos a H5N1 infecta? Quais sofrem os maiores danos? Como o sistema imunológico reage à infecção?
Os virologistas também se preocupam com o fato de terem pouca informação sobre o papel de pássaros migratórios na transmissão da doença. Em julho, aves domésticas infectadas com a H5N1 apareceram na Sibéria, no Cazaquistão e na Rússia. A maneira pela qual os animais pegaram a doença ainda é um mistério.

Frustrados com tantas dúvidas não respondidas, Stöhr e outros cientistas pediram a criação de uma força-tarefa global que supervisione os preparativos para a pandemia. A OMSA fez um apelo em agosto por mais verbas para financiar os programas de vigilância que está estabelecendo em conjunto com a FAO e com a OMS.

"É evidente que precisamos aperfeiçoar nossa capacidade de detectar o vírus", diz Bruce G. Gellin, que coordena o planejamento dos EUA para a pandemia, como chefe do Programa Nacional de Vacinação do Departamento de Saúde americano. "Temos de investir nesses países para ajudá-los, porque isso ajudará a todos."

Vacinas: Quem Vai Ter Acesso? E Quão Rápido?
No passado, pandemias de varíola e pólio aterrorizaram a humanidade, mas a imunização levou essas doenças quase à extinção. Infelizmente, essa estratégia não vai funcionar contra a influenza sem um grande avanço na tecnologia.

Se a pandemia de gripe acontecer em breve, as vacinas contra a variante emergente demorarão demais para chegar, e seu estoque será insuficiente. Pioram o problema a biologia, a economia e a complacência.

Muitas variantes do vírus da influenza circulam ao mesmo tempo, e cada uma delas está em constante evolução. "Quanto maior a compatibilidade entre a vacina e o vírus que causa a doença, maior a eficiência do sistema imunológico contra ele", explica Gellin. Assim, todo ano os fabricantes criam uma nova vacina contra as três cepas mais ameaçadoras. Primeiro isolam o vírus, e depois o modificam com uma técnica chamada genética reversa, para criar um vírus-semente. Nas fábricas de vacinas, robôs injetam o vírus-semente em ovos de galinhas, e o patógeno se replica em grande quantidade dentro deles.

A vacina para a gripe é feita pela dissecação química do vírus e pela extração de algumas de suas principais proteínas, os antígenos, que estimulam o sistema imunológico humano a criar anticorpos adequados.

Um outro tipo de vacina, para inalação em vez de injeção, usa vírus vivos enfraquecidos (capazes de infectar mas não de causar a doença). O processo requer seis meses para obtenção das primeiras doses de vacina.
Como as pessoas não terão sido nunca expostas a uma cepa pandêmica do vírus influenza, todo mundo precisará de duas doses: uma inicial e uma de reforço quatro semanas depois. Assim, mesmo aqueles que estiverem em primeiro lugar na fila das vacinas só adquirirão imunidade à doença sete ou oito meses depois do início da pandemia.

Certamente haverá filas. A produção mundial de vacinas para a gripe é de cerca de 300 milhões de doses ao ano. A maior parte é fabricada na Europa; apenas duas fábricas operam nos EUA. No Brasil, o Instituto Butantan deve começar a fabricação de uma leva experimental no início de 2006 . No ano passado, quando um problema de contaminação fechou uma fábrica da Chiron na Grã-Bretanha, a Sanofi Pasteur e a MedImmune produziram com força total nos EUA - e obtiveram 61 milhões de doses. O CDC recomenda a imunização anual contra a gripe para grupos de maior risco, os muito jovens, muito velhos e os com o sistema imunlógico debilitado.

Hoje, a fábrica da Sanofi funciona o ano todo. Novas instalações em construção na Pensilvânia dobrarão sua produção, mas só em 2009. Mesmo diante de uma emergência, "seria muito difícil acelerar esse cronograma", diz James Matthews, do grupo de trabalho da Sanofi para o planejamento contra a pandemia. Segundo ele, converter fábricas de outros tipos de imunização em produtoras de vacinas contra a gripe é inviável.

Pascale Wortley, do Programa Nacional de Imunização do CDC, levanta outro problema. As pandemias costumam acontecer durante a temporada normal de gripe, afirma ela, e as fábricas de vacinas só podem produzir uma variante de cada vez. Len Lavenda, representante da Sanofi, concorda que "podemos ter de enfrentar uma 'escolha de Sofia': decidir se interrompemos ou não a produção anual de vacina para dar início à produção da vacina para a pandemia".

A MedImmune pretende elevar a produção de sua vacina inalável de cerca de 2 milhões de doses ao ano para 40 milhões de doses até 2007. Mas Gellin alerta que pode ser perigoso demais distribuir uma vacina viva derivada de uma variante pandêmica. Há uma pequena possibilidade, diz ele, de que o vírus troque genes com um vírus "normal" de gripe, em um paciente, e dê origem a uma cepa ainda mais perigosa.

Já que a demora na produção e a escassez no número de doses de vacinas contra a pandemia são inevitáveis, uma das funções mais importantes dos planos nacionais de preparação é pressionar os líderes políticos a decidir com antecedência quais grupos serão os primeiros a receber a imunização e como o governo vai garantir seu racionamento. O comitê consultivo sobre vacinação nos EUA recomendou em julho que as primeiras doses sejam aplicadas em líderes do governo, pessoal médico, funcionários que trabalham na fabricação da vacina e em laboratórios farmacêuticos. Também seriam incluídos parte das grávidas, bebês, idosos e doentes que já estão no grupo prioritário para a vacinação anual. No total, os primeiros da fila seriam cerca de 46 milhões de americanos.

Para os planejadores do CDC, diz Wortley-, "há uma forte sensação de que devíamos dizer, rapidamente, que o governo vai comprar uma determinada quantidade de vacina para garantir uma distribuição igualitária". Austrália, Grã-Bretanha, França e outros paí-ses estão fazendo contratos com produtores de vacina para dar essa garantia.

Os governos poderiam, em tese, evitar as dificuldades estocando vacinas. Mas teriam de atualizar constantemente os estoques, conforme novas cepas de influenza ameaçarem ter uma ação global; e, mesmo que fizessem isso, as reservas sempre estariam um ou dois passos atrás da doença. De qualquer forma, diz Wortley, "faz sentido manter a vacina para a H5N1 à mão, porque, mesmo que não haja uma compatibilidade exata, ela provavelmente garantirá alguma proteção" se essa cepa evoluir e causar uma pandemia.

Com esse objetivo, o Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas dos EUA (Niaid) distribuiu no ano passado um vírus-semente do H5N1, criado a partir de uma vítima do Vietnã. O Departamento de Saúde então encomendou à Sanofi 2 milhões de doses de vacina contra aquela variante. Os ensaios clínicos em seres humanos começaram em março, e "os resultados preliminares indicam que a vacina oferecerá proteção", diz Anthony Fauci, diretor do Niaid. "O secretário da Saúde, Michael Leavitt, está tentando negociar para chegar até 20 milhões de doses", afirma.
(Leavitt anunciou em setembro que o Departamento de Saúde havia aumentado a encomenda de vacina contra a H5N1 em US$ 100 milhões.) Segundo Gellin, os atuais produtores da vacina poderão contribuir para o estoque dos EUA com no máximo de 15 milhões a 20 milhões de doses por ano.

É bem provável, no entanto, que esses números sejam otimistas demais. Foram testadas quatro concentrações diferentes de antígeno. Uma vacina anual comum contra a gripe tem 45 microgramas de proteína e cobre três variantes de influenza. As autoridades acreditavam que 30 microgramas do antígeno da H5N1 - duas vacinas, cada uma com 15 microgramas - seriam suficientes para induzir a imunidade. Mas os resultados preliminares dos ensaios indicam que são necessários 180 microgramas.

A encomenda de 20 milhões de doses convencionais deve, portanto, dar para vacinar apenas 3,3 milhões de pessoas contra a H5N1. O número final pode ser ainda menor, já que as variantes H5 não se multiplicam bem em ovos, portanto cada remessa produz menos antígeno ativo que o normal. Esse cenário pessimista pode se tornar um pouco mais animador, porém, quando o Niaid analisar os resultados finais do ensaio clínico.

Também há a possibilidade de ampliar o suprimento de vacinas com o uso de adjuvantes (substâncias que potencializam a resposta imunológica das vacinas) ou com novas estratégias de imunização.

Embora não seja impossível, armazenar grandes quantidades de vacina pré-pandemia é um desafio enorme. As vacinas expiram em poucos anos. Ao ritmo de produção atual, um estoque jamais chegaria aos 228 milhões de doses necessárias para cobrir os três grupos  prioritários, e nem de longe aos cerca de 600 milhões de doses que seriam necessárias para vacinar todo mundo nos EUA. Outros países enfrentam limitações semelhantes.

O principal motivo de uma produção tão escassa, explica Matthews, é o fato de os fabricantes de vacinas pensarem apenas na demanda anual quando tomam decisões estratégicas. "Não vemos a pandemia em si como uma oportunidade de mercado", diz.

Para aumentar o interesse dos fabricantes, "temos de oferecer incentivos, desde seguro contra terceiros até uma margem de lucro maior, passando por garantias de compra", admite Fauci. As soluções de longo prazo, prevê Gellin, podem vir das novas tecnologias que permitam uma produção mais eficiente, mais rápida, com vacinas eficazes, com doses menores e que talvez funcionem para todas as variantes do influenza.

Reação Rápida: Seria Possível Deter a Pandemia?
Até recentemente, em 1999, a OMS tinha uma definição simples para o início da pandemia de gripe: a confirmação de que um novo vírus estava passando de pessoa para pessoa em pelo menos um país. A partir daí, conter a disseminação seria impensável - ou ao menos parecia impensável. Mas, devido aos recentes avanços na vigilância da doença e nas drogas antivirais, a última versão das diretrizes da OMS identifica um período no início da pandemia em que um vírus prestes a se espalhar pelo mundo pode ser interceptado e contido - talvez até totalmente eliminado.
Simulações por computador indicam que o esforço de contenção teria de ser incrivelmente rápido e eficiente. A gripe avança com velocidade extraordinária porque tem um período de incubação muito curto - apenas dois dias depois de contrair o vírus, uma pessoa pode apresentar os sintomas e infectar outras. Algumas podem se tornar contagiosas um dia antes de os sintomas aparecerem. Como comparação, as pessoas infectadas com o vírus da Sars (Síndrome Respiratória Aguda Grave), que surgiu na China em 2003, levavam dez dias para se tornar infecciosas, e havia algum tempo para rastrear e isolar aqueles com quem a vítima tinha tido contato, antes que eles também passassem a espalhar a doença.

Só o rastreamento dos contatos e o isolamento nunca conseguiriam conter a gripe, mas resultados de simulação por computador divulgados em agosto mostraram que, quando até 30 milhões de doses de drogas antivirais e uma vacina de baixa eficácia são acrescidos à intervenção, surge uma chance de barrar a potencial pandemia.

As condições teriam de ser quase ideais. Utilizando como modelo uma população de 85 milhões de pessoas (baseada nos dados demográficos da Tailândia), Neil Ferguson, do Imperial College de Londres, fez as contas.

Ele concluiu que as autoridades de saúde teriam até 30 dias, a partir do início da transmissão entre pessoas, para colocar em uso os antivirais como forma de tratamento e prevenção no local do surto.

Mesmo depois de analisar os resultados das simulações feitas neste ano, dirigentes da OMS levantaram dúvidas sobre a confiabilidade da vigilância em certas regiões da Ásia, questionando se conseguiria captar uma epidemia nascente a tempo. Na prática, a confirmação de alguns dos casos humanos de H5N1 levou mais de 20 dias, advertiu Stöhr, chefe da OMS para a gripe. Essa demora deixa uma margem muito estreita para levar drogas até áreas remotas e administrá-las a até 1 milhão de pessoas.

Uma imunidade parcial da população poderia representar um ganho de tempo no combate à epidemia, de acordo com Ira Longini Jr., da Universidade Emory. Ele também simulou uma intervenção com antivirais em uma comunidade menor, baseada em dados demográficos tailandeses, com resultados semelhantes aos de Ferguson. Mas Longini acrescentou cenários em que as pessoas teriam sido vacinadas antecipadamente. Uma vacina como o atual protótipo contra H5N1, por exemplo, teria probabilidade de apenas 30% de imunizar contra o vírus pandêmico. Mas, nas simulações, a vacina fez a diferença na hora de combater uma cepa de gripe muito agressiva. Fauci, diretor do Niaid, diz que os EUA e outros países que já possuem a vacina contra H5N1 estudam usar parte do estoque para prevenção na região em que uma versão adaptada aos seres humanos tenha mais chance de surgir - mesmo que isso signifique um estoque menor para os próprios americanos. "Se formos espertos, deveríamos fazer isso", diz Longini.

Especialistas acreditam que, quando uma nova cepa começar a se disseminar livremente, ela circundará o planeta em duas ou três ondas, cada uma levando vários meses, mas atingindo o pico em cada comunidade cerca de cinco semanas depois de sua chegada. As ondas podem ser separadas entre si por um período de até três meses: se a primeira chegar na primavera, a segunda pode começar só no início do outono. Como quantidades adequadas da vacina feita especialmente para a pandemia só sairiam das fábricas depois de seis meses, os governos estão mais preocupados com o combate à primeira onda.

Quando a pandemia se globalizar, as reações serão diferentes de lugar para lugar, já que cada país terá recursos variados e tomará resoluções com base tanto na ciência quanto em suas prioridades políticas. O uso profilático de antivirais é uma opção para um pequeno punhado de países que têm como financiar estoques, embora não seja uma alternativa muito prática. Nenhum país ainda tem estoque suficiente para proteger sua população por meses. Além disso, o uso prolongado nunca foi testado, e poderia causar problemas imprevisíveis. A Grã-Bretanha, por exemplo, já declarou que usaria seu estoque em primeiro lugar para tratar as vítimas, mas não para proteger os não-infectados.

Na maioria dos países, a principal defesa será o que a OMS chama de intervenções não-farmacêuticas, mas ainda há dúvidas quanto a sua eficácia. Fiscalizar as pessoas que chegam ao país com sintomas de gripe, por exemplo, "não traz benefícios comprovados à saúde", concluiu um painel da OMS. Também há descrença quanto à eficácia de centrais telefônicas ou clínicas especiais para fazer alertas sobre a doença.

Os especialistas recomendam o uso de máscaras cirúrgicas para pacientes com gripe e para funcionários de saúde expostos às vítimas. Para os saudáveis, o hábito freqüente de lavar as mãos protege mais que o uso de máscaras em público, porque as pessoas podem ser expostas ao vírus em casa, no trabalho e ao tocar superfícies contaminadas - incluindo a superfície da máscara.

As medidas tradicionais de "distanciamento social", como a proibição de aglomerações públicas ou o fechamento do sistema de transporte, terão de ser guiadas pelas conclusões dos epidemiologistas quando a pandemia já estiver ocorrendo. Se as crianças forem especialmente suscetíveis ao vírus, por exemplo - como foi o caso em 1957 e em 1968 -, ou consideradas uma fonte importante de disseminação da doença na comunidade, os governos podem analisar a possibilidade de fechar as escolas.

Tratamento: O que Pode Ser Feito Pelos Doentes?
Se 2 bilhões de pessoas ficarem doentes, quantas morrerão? Dez milhões? Ou 100 milhões? Os especialistas em saúde pública têm dificuldade para quantificar as baixas que serão causadas por uma futura pandemia. As estimativas variam muito porque, enquanto a pandemia não ocorre, ninguém tem como saber se a cepa será amena, como o vírus da pandemia de 1968, que alguns pesquisadores classificam como leve; de gravidade moderada, como a de 1957; ou uma mortífera, como a de 1918.
Por enquanto, os planejadores se guiam por princípios básicos: como ninguém terá imunidade à nova variante, acreditam que 50% da população se infectará. Dependendo de sua virulência, entre um e dois terços dos contaminados adoecerão, a um nível de ataque de 15% a 35% de toda a população. Muitas nações, portanto, se preparam para uma estimativa média de que 25% de todos os seus habitantes ficarão doentes.

Não há nenhum governo preparado. Nos EUA, onde os estados são os principais responsáveis pela saúde pública, o Trust for America's Health (TFAH) estima que um vírus pandêmico "severo", que deixe 25% da população doente, possa se traduzir na hospitalização de 4,7 milhões de americanos. O TFAH lembra que o país tem hoje menos de 1 milhão de leitos hospitalares equipados.

Para os funcionários do setor de saúde que atuarem na linha de frente, a gravidade da pandemia será determinada pelo número de doentes e pelo tipo de mal que tiverem. Esses dois fatores dependerão das propriedades inerentes ao vírus e da suscetibilidade das várias subpopulações a ele.
Normalmente, as pessoas mais atingidas pela gripe anual são aquelas que sofrem de complicações de doenças crônicas - os muito jovens, os muito velhos e aqueles com o sistema imunológico debilitado. A maior causa de mortes relacionadas à gripe sazonal é a pneumonia bacteriana - que invade o corpo quando suas defesas já foram enfraquecidas pela gripe -, e não o vírus em si. Ao simular uma pandemia com características semelhantes, pesquisadores da Agência Nacional de Saúde da Holanda concluíram que o número de hospitalizações pode ser reduzido em 31% apenas pela vacinação preventiva dos grupos de risco para pneumonia.

A variante da pandemia de 1918, ao contrário da gripe sazonal, foi mais letal para os adultos jovens na casa dos 20 ou 30 anos, em parte por causa da força de seus sistemas imunológicos. Pesquisadores que estudam aquele vírus descobriram que ele suprime as reações imunológicas iniciais, como a liberação de interferon pelo corpo, que normalmente ajuda as células a resistir ao ataque. Ao mesmo tempo, o vírus provoca uma fortíssima reação auto-imune, conhecida como "tempestade de citocina", um ataque maciço do organismo contra os pulmões (citocinas são moléculas sinalizadoras do sistema imunológico).

Os médicos que enfrentaram esse mesmo fenômeno nos pacientes de Sars tentaram conter a tempestade administrando interferon e corticosteróides supressores de citocina. Um médico de Hong Kong relatou que se essa escalada devastadora não fosse contida a tempo, os pulmões do paciente ficavam tão inflamados e necrosados que era necessário realizar uma ventilação pressurizada para levar oxigênio suficiente ao sangue.

Não há nada na forma atual do vírus H5N1 que nos dê esperanças de que produza apenas uma pandemia leve, diz Frederick Hayden, virologista da Universidade da Virgínia, que assessora a OMS. "A menos que o vírus mude drasticamente em sua patogenicidade, enfrentaremos uma variante muito letal", diz. Muitas das vítimas do H5N1 tiveram pneumonia aguda causada pelo próprio vírus. Em alguns casos, exames de sangue mostraram uma atividade incomum das citocinas. Em alguns pacientes, o vírus pode se multiplicar no intestino, provocando diarréia severa. E, pior, acredita-se que ele tenha infectado o cérebro de duas crianças vietnamitas que morreram de encefalite, sem nenhum sintoma respiratório.
O melhor tratamento são drogas antivirais que combatam o próprio vírus, mas muitas vítimas da H5N1 já chegaram às mãos dos médicos tarde demais para que os remédios fizessem efeito. A cepa que infectou a maioria das vítimas humanas também é resistente a uma classe mais antiga de antivirais, a amantadina, possivelmente em decorrência do fato de essas drogas terem sido usadas em  frangos de granjas asiáticas.

Experiências in vitro indicam que o H5N1 ainda pode ser suscetível a uma classe moderna de antivirais, os inibidores de neuraminidase, que inclui dois produtos, o oseltamivir e o zanamivir, comercializados sob os nomes Tamiflu e Relenza. O primeiro é um comprimido; o segundo, um pó para inalação. Contra gripe comum, ambos têm de ser administrados até 48 horas depois do início dos sintomas.

Os únicos testes formais de medicamentos contra a infecção pela H5N1, no entanto, foram feitos em roedores. Robert Webster, do Hospital Infantil St. Jude, afirmou em julho que, em camundongos, uma dose proporcional à de dois comprimidos ao dia em humanos controlou o vírus, mas os animais precisaram de tratamento por oito dias, em vez dos cinco de costume. A OMS prepara estudos com vítimas futuras do H5N1 para definir a quantidade ideal em humanos.

Mesmo considerando a dose padrão, tratar 25% da população dos EUA exigiria bem mais Tamiflu que os 22 milhões de kits de tratamento (cem pílulas cada) que o Departamento de Saúde dos EUA pretende estocar. Um comitê consultivo já sugeriu que o país possua um estoque mínimo de 40 milhões de kits. Noventa milhões de tratamentos completos seriam suficientes para um terço da população dos EUA, e 130 milhões permitiriam que as drogas fossem usadas também para proteger funcionários do setor de saúde e outros grupos essenciais de mão-de-obra, concluiu o comitê.

Hayden espera que, antes que a pandemia aconteça, um terceiro inibidor de neuraminidase, chamado peramivir, tenha sido aprovado para uso intravenoso. Inibidores de neuraminidase de ação prolongada poderiam ser muito práticos, porque uma dose única seria suficiente para o tratamento ou para garantir uma semana de profilaxia.

Essas novas drogas, ainda precisam passar por testes antes que possamos contar com elas no caso de uma pandemia. Cientistas também buscam outro tipo de tratamento que regule diretamente a reação imunológica das vítimas da doença. Tudo pode ajudar se o inimigo pandêmico for tão mortal quanto o H5N1.

A taxa de mortalidade nas vítimas diagnosticadas da H5N1 está em cerca de 50%. O vírus, porém, pode trocar sua agressividade pela capacidade de pular de pessoa para pessoa, explica Hayden. Mas mesmo que a taxa de mortalidade caia para 5%,  já seria o dobro da taxa de morte de 1918, apesar das tecnologias modernas como antibióticos e respiradores. "Estamos bem atrasados em termos de planejamento e de disponibilidade das intervenções", diz.

Nunca o mundo viu uma pandemia de gripe se aproximar munido de tantos instrumentos em potencial para minimizar seu impacto. Alguns mistérios permanecem, já que os cientistas observa a evolução de um possível vírus pandêmico pela primeira vez, mas a história torna uma coisa certa: mesmo que o temível H5N1 nunca se transforme em uma variante altamente contagiosa, algum outro vírus da gripe o fará. Quanto mais fortes forem nossas defesas, melhor enfrentaremos a tempestade quando ela chegar. "Nosso único inimigo é a complacência", diz Gerberging, diretora do CDC.




Os Autores

W. Wayt Gibbs e Christine Soares são jornalistas da Scientific American


Pr. José Nogueira


2005-12-01 00:00:00

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